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Editorial du professeur Larbi Abid - Juin 2004
Le drainage, quel drainage ? (dans la péritonite post-opératoire)
Professeur G. DJILLALI
Service de Chirurgie Générale - Hôpital Ain Taya - Alger

C'est dans le domaine des péritonites post-opératoires que les problèmes du drainage de l'abdomen se posent avec le plus d'acuité, c'est là que le chirurgien aimerait être sûr que l'appareillage qu'il va choisir sera non seulement efficace mais parfaitement toléré. C'est ici pourtant que les difficultés sont les plus grandes. La multiplicité et la diversité sans cesse croissante des systèmes proposés par les fabricants renforcent encore les incertitudes des chirurgiens.
Pourtant voilà des siècles que l'on "parle drainage". Hippocrate avait son opinion : il utilisait des mèches et peut être des tubes. Au 1er siècle, Celse décrivait des canules de plomb ou de cuivre pour drainer les ascites. Au 14ème siècle, Guy de Chauliac revenait à la mèche roulée, tandis que Ambroise Paré préférait les canules d'or ou d'argent.
En 1741, Johann Sculetus semble avoir décrit le premier la mèche protégée dans un tube afin d'éviter son adhérence aux berges tissulaires. Cette méthode a été reprise par Lorenz Heister en 1759 et enfin par Penrose, en 1897. Largement utilisée aujourd'hui, le drain de Penrose ne s'est pas imposé sans peine et il est encore controversé. Au 18ème siècle, le capitaine Creighton avait déjà remarqué sur lui-même, qu'un tube était plus efficace que la mèche pour drainer des secrétions épaisses. En 1934, Chaffin conseillait d'essayer de vider un pot de mayonnaise à l'aide d'un drainage capillaire !! C'est que depuis 1880, le drainage tubulaire trouvait d'ardents défenseurs : Neuber conseillait l'os de veau décalcifié, Deakin, l'os de poulet ; Beyer préconisait plutôt l'aorte de veau…
Dans le même temps, Heaton inventait le drainage aspiratif : il utilisait la force d'aspiration d'une trompe à eau. Sims très vite, perfectionnait le système avec un appareillage à double courant, permettant l'irrigation…
Mais c'est aussi vers la fin du 19ème siècle que les travaux de Von Ott (1879) et Delbet (1889) tendaient à démontrer la quasi impossibilité de drainer le péritoine !!! En effet, la réactivité très grande du péritoine aux agressions entraîne immédiatement des accolements et adhérences, notamment autour des drains. C'est à la même époque que Mickulicz décrit son fameux "sac", appelé improprement "drain" par certains et originalement destiné à combler les volumineux espaces crées par la chirurgie du petit bassin.
Au milieu de tous ces travaux pour ou contre tel ou tel type de drainage, Shroder et Yates insistaient pour dire que ce qui compte, ce n'est pas tant l'épanchement, que le péritoine résorbera toujours, mais l'éventuelle septicité.
Et enfin, puisqu'il est clair que nul argument ni méthode ne prétendent à la vérité, rappelons le conseil de Lawson Tait qui, en 1924 disait "when in doubt, drain".
Le mot drain est en effet d'origine anglaise : il signifie assécher. Pour assécher, il est des règles que nous devons respecter. Il est des contraintes physiologiques avec lesquelles nous devons apprendre à transiger : quelles sont ces servitudes ?

Le péritoine

Le péritoine enflammé est épaissi et fragile. Il sécrète et résorbe. Il adhère à lui-même. Il se couvre de "fausses membranes" : certains en font un milieu de culture, "un nid de germes" ; d'autres les considèrent comme "des pièges à microbes" ; et un moyen de défense.
Particulièrement épaissi au voisinage du maximum des lésions causales de la péritonite, il va diminuer la souplesse des viscères, et empêcher leur mobilisation. Il va laisser se constituer des cavités, lieu électif des collections.

La géographie

L'action conjuguée des réactions de l'organisme et des gestes du chirurgien va définir un ensemble de cavités et d'espaces, où les fluides vont couler, s'accumuler : c'est là qu'il faudra drainer. Mais l'évolution de chaque péritonite ajoutera aux sites classiques (sous-hépatique, pelvien etc.) telle ou telle situation particulière qu'il faudra reconnaître.

Le drainage

1. L'écoulement des fluides nécessite un gradient de pression. Il est fourni le plus simplement par la pesanteur, et une dénivellation est alors nécessaire : c'est la drainage "déclive" . On peut être contraint de drainer par en dessus : Il faut alors soit "aspirer", soit utiliser les forces de capillarité en employant une mèche.

2. Les tubes de drainage exigent une certaine rigidité afin de ne pas se collaber. Leur consistance et leur poids vont donc exercer une pression sur les tissus au contact. Lorsque ces derniers sont fragiles, une ulcération peut en résulter, d'où risque de fistule et d'hémorragie.

3. Pour être efficaces, les drains tubulaires doivent baigner dans une collection. Dès qu'elle disparaît, les tissus vont oblitérer le ou les orifices. Il n'est pas garanti que la reproduction de la collection libère secondairement ses orifices. Si une dépression est appliquée, l'oblitération et donc l'inefficacité du drain seront entretenus. Dans ce cas, une force d'aspiration mal contrôlée peut entraîner, au minimum, des ecchymoses viscérales au niveau de chacun des orifices du drain.

4. La réaction du péritoine à la présence du corps étranger entraîne rapidement une exclusion du drain, par bourgeonnement conjonctif. Cette réaction peut être dans certains cas recherchée pour la constitution d'un trajet, capable de drainer pendant quelques temps encore après l'ablation du drain. Elle peut aussi fixer le drain, par pénétration des bourgeons dans les orifices.

5. Le drainage capillaire est représenté par la mèche.Celle-ci peut être fixée par le même processus de bourgeonnement des tissus environnants. Pour éviter cet inconvénient, Penrose avait enrobé la mèche dans un tube de caoutchouc aussi souple que possible. Mais certains utilisent le tube débarrassé de sa mèche, le collapsus des parois constituant une sorte de tube capillaire étalé. Il reste que ce tube, avec ou sans mèche est soumis au même processus d'exclusion que le tube cylindrique.

6. La lame de Delbet, en caoutchouc ondulé, peut être assimilée à une série de gouttières actives par gravité. Certains lui accordent - à notre avis à tord- des capacités capillaires. Elle est utilisée surtout pour réaliser des sortes de cloisonnements, notamment dans l'appareillage décrit par Mickilucz.

7. Le "Mickulicz" n'est pas un drain à proprement parler. Il avait été inventé pour combler la cavité pelvienne, éviter que les intestins s'y incarcèrent, en attendant le comblement. Il est constitué d'une surface circulaire en deux épaisseurs de gaze enveloppant des "mèches à prostate" de 5 cm de large, tassées en "accordéon". Une lame de caoutchouc devait séparer ce montage, pour éviter l'adhérence des intestins. Certains humectent les mèches et saturent ainsi d'emblée leur pouvoir absorbant. Ils n'empêchent pas la pénétration des bourgeons conjonctifs dans les mailles du textile. Ils diminuent seulement partiellement les odeurs désagréables provoquées par la macération.

Somme-nous suffisamment armés pour choisir que faire devant une péritonite post-opératoire ?
Nous ne dirons pas qu'il faut établir le diagnostic au plus vite et décider d'intervenir aussitôt. Nous n'insisterons pas sur la nécessité, chaque fois que faire se peut, de supprimer la cause de cette péritonite : Extérioriser le foyer responsable à défaut de pouvoir l'amputer. Nous ne traiterons pas des fistules digestives profondes, pour lesquelles des artifices particuliers ont pu être décrits, et qui restent un problème mal résolu.
Quoi qu'il en soit, les gestes spécifiques étant réalisés, le chirurgien se trouve devant la combinaison des éventualités suivantes :

1. La cause de la péritonite a été radicalement supprimée. Il reste un péritoine enflammé, épaissi, porteur d'une couenne de fibrine d'aspect lardacé par endroits. On craindra l'évolution vers un épanchement septique, d'abord diffus. La présence d'un suintement sanglant éventuel aggrave considérablement les risques.

2. Il peut exister un drainage canalaire (drain de Kehr...) dont on veut se protéger des fuites éventuelles, ou même une anastomose encore étanche mais trop récente pour être fiable, compte tenu du terrain envisagé. Le chirurgien souhaite alors orienter les fuites, dès qu'elles se produisent, vers l'évacuation immédiate, ce qui de plus l'alertera.

3. Il peut exister, conséquence des exérèses qui viennent d'être pratiquées, ou du fait de l'évacuation d'un volumineux abcès, une cavité bordée de viscères aux tissus épaissis, incapables de la combler immédiatement.

La constitution d'une collection infectée, est quasi inéluctable. L'association de ces éventualités peut s'aggraver de la présence de problèmes pariétaux, depuis l'éviscération jusqu'à la gangrène pariétale.
Dans les deux premières situations, le drainage tubulaire rigide doit être proscrit : la fragilité des tissus au contact conduirait fréquemment à l'ulcération d'un viscère creux… Il a été décrit des hémorragies cataclysmiques par lésion d'un gros vaisseau.
On utilisera le drain de Penrose : Plat, souple, il sera placé en regard des lieux privilégiés de collection.
Selon l'importance de l'épanchement escompté, on utilisera soit l'enveloppe seule, soit le drain complet, avec sa mèche intérieure. Dans ce cas, il faudra prendre garde d'éviter que cette dernière dépasse trop : elle risque d'être fixée par les bourgeonnements, adhérer fortement et rendre son ablation difficile, douloureuse, hémorragique.
Dans tous les cas, l'enveloppe en silicone sera préférable. On prendra soin toujours de ne pas interposer le matériel de drainage au contact des anastomoses ou de zones fragilisées ; il empêcherait la formation d'adhérences bénéfiques.Devant la présence de cavités, parfois importantes, le tube rigide trouve quelque fois des indications surtout devant des sécrétions épaisses : Il sera utile de prévoir une aspiration. On pourra associer un drainage de Penrose, pour relayer le tube rigide.

En résumé, il nous paraît nécessaire d'insister à nouveau sur les points suivants :

  • Lors d'une première réintervention, si le chirurgien a pu extirper totalement la cause de la péritonite post-opératoire, la fermeture de la paroi, sans drainage additionnel, paraît légitime.
  • Dans tous les autres cas, et au moindre doute, drainer.
  • Le drainage le moins dangereux et le plus efficace sera affaire de conscience et de cas d'espèce : il sera surveillé, repris et modifié aussi souvent que nécessaire.

Professeur G. DJILLALI
Service de Chirurgie Générale - Hôpital Ain Taya - Alger - le 1 juin 2004


 
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