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Editorial du professeur Larbi Abid - Mars 2003

Consensus et règles de bonnes pratiques médicales
La concertation pluridisciplinaire à propos de la cancérologie

Dans le rapport préliminaire du conseil national de la réforme hospitalière initiée par le ministère de la santé, on peut lire que parmi les mesures urgentes que compte mettre en place le ministère de la santé, les consensus et règles de bonnes pratiques médicales figurent en bonne place.

Dans le cas de la cancérologie, si aujourd'hui, dans le monde les moyens thérapeutiques permettent de guérir 50% des cancers, la survie dans notre pays est loin d'atteindre ces chiffres du fait de la très grande dispersion dans l'accessibilité et l'administration des soins mais également dans l'inégalité dans leur qualité selon les structures hospitalières où elles sont dispensées.

Le fait que les centres anticancéreux (en nombre réduit dans notre pays) ne puissent prendre en charge tous les cancéreux, la plupart des établissements de santé traitent les patients cancéreux.
Ceci se traduit par une grande disparité dans la qualité des soins, sans aucune coordination entre les praticiens des différentes spécialités chargés de prendre en charge un patient cancéreux pour un type particulier de cancer.
Les avancées contre le cancer sont acquises par l'approche pluridisciplinaire et la mise au point et l'application de protocoles de traitements standardisés qui ne sont malheureusement pas toujours appliqués soit parce que l'hôpital prenant en charge le patient ne dispose pas des médications nécessaires (antimitotiques essentiellement) ou ne peut en disposer au moment voulu (le patient ratant des cures fautes de produits disponibles) soit le plus souvent que le médecin prenant en charge le patient cancéreux décide tout seul de la conduite du traitement sans aucune concertation avec les autres spécialistes concernés par la localisation cancéreuse.

Or la qualité de la prise en charge est corrélée à l'usage de protocoles bien définis et la pluridisciplinarité est une nécessité en cancérologie pour assurer aux patients des soins de qualité et garantir ainsi que les stratégies qui lui sont proposées sont celles qui lui assurent les meilleures chances de guérison ou les meilleurs taux de survie.
La concertation pluridisciplinaire doit donc exister dans toutes les structures de santé où des malades cancéreux reçoivent des traitements.

Beaucoup de malades se voient proposer des décisions chirurgicales immédiates sans bilan complet et sans concertation pluridisciplinaire ou encore sont récusés car considérés comme au dessus de toute ressource thérapeutique car le médecin traitant n'est pas un spécialiste de la pathologie cancéreuse dont souffre la patient ou a des idées préconçues sur la pathologie cancéreuse en général .

A titre d'exemple nous pouvons citer quelques cas récents que nous avons eu à prendre en charge dans le service :

  • Patiente de 65 ans présentant un cancer du rein avec métastase pulmonaire est récusée par un chirurgien dans un CHU du pays.
    Après avoir été opérée puis mise sous interféron dans notre service (en concertation avec le service d'oncologie médicale), le chirurgien l'ayant récusé maintient son point de vue et insiste auprès de la famille de la patiente pour considérer le traitement comme étant de l'acharnement thérapeutique.
  • Patiente de 54 ans présentant un cancer de la vésicule biliaire évident sur l'imagerie et pour lequel on réalise une simple cholécystectomie (dans un CHU) sans reprise chirurgicale bien que le compte-rendu anatomo-pathologique retrouve un cancer invasif et adressée à notre service plus d'une année après la première intervention, à un stade où tout geste d'exérèse est irréalisable.

 

  • Patients présentants des cancers digestifs avec métastases hépatiques opérables mais récusés et adressés en oncologie médicale pour un traitement palliatif.

L'annonce du diagnostic de cancer est une épreuve que beaucoup de médecins essayent de fuir la laissant à un autre collègue.
Il en est de même de certains gestes chirurgicaux majeurs :

  • Patients présentants un cancer du bas rectum et orientés d'un service de médecine pour une amputation abdomino-périnéale sans qu'on ait évoqué avec les patients la possibilité d'une colostomie définitive.

 

  • Patiente opérée à deux reprises (lithiase rénale puis cancer du colon avec métastases hépatiques) se présentant dans notre service avec une lettre d'orientation pour le traitement des métastases hépatiques sans qu'à aucun moment on ait évoqué avec elle un quelconque geste chirurgical sur le foie.

Propositions :

  • Créer un ''Comité Cancer'' dans chaque établissement traitant des patients cancéreux, reliés à un centre anticancéreux de référence.
  • Etablir une fiche de traitement pour chaque patient dont le dossier à été étudié au ''Comité Cancer'' et sur laquelle devra être expliciter le déroulement dans le temps des différents traitements.
    Cette fiche devra suivre le malade dans les différents services hospitaliers où il est pris en charge.
    L'objectif de fiche est d'attester que chaque patient atteint de cancer aura une prise en charge qui a été préalablement discutée de façon pluridisciplinaire dans le cadre d'un comité pluridisciplinaire en cancérologie.
  • Les protocoles de traitement doivent être basés sur les "Standards, Options et Recommandations" (SOR) en cancérologie qui sont disponibles pour la plupart des localisations cancéreuses.
  • Tout praticien qui prend en charge des patients cancéreux a le devoir de le faire au sein d'une équipe pluridisciplinaire.
  • Les établissements de santé traitant les patients cancéreux étant répartis sur tout le territoire national (dont la superficie est très grande), en l'absence d'équipe multidisciplinaire, le thérapeute qui prend en charge un patient cancéreux devrait jumelé son service avec un centre anticancéreux ou un CHU de référence en vue d'inclure son patient dans un comité cancer et le faire bénéficier du traitement le plus adéquat.
    L'utilisation de l'outil Internet et de l'Intranet trouve ici toute leur dimension et devront accompagner l'évolution de ce dispositif de soins.

 

 

Professeur Larbi ABID le 1 mars 2003
abid@santemaghreb.com


 
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