Le dimanche 28 décembre, deux quotidiens nationaux annonçaient, l'un l'arrêt du service de transplantation rénale de la clinique DAKSI de Constantine (fleuron des structures hospitalières de l'est du pays, spécialisée dans les maladies du rein), l'autre la première greffe rénale dans un proche avenir au niveau de l'EHS de Canastel à Oran (établissement spécialisé dans les pathologies de l'enfant). Trois jours plus-tard, soit le 31 décembre, et pour ne pas être en reste, un troisième quotidien national annonce la réussite d'une greffe rénale effectuée le 29 décembre au service de chirurgie du CHU de Blida après les deux premières tentatives effectuées en début d'année.

Depuis les premières transplantations rénales chez l'homme en 1959, les greffes concernent de plus en plus d'organes et de tissus avec de plus en plus de succès et une bonne espérance et qualité de vie. Débutée avec des greffons prélevés sur donneurs vivants apparentés, la greffe rénale s'est orientée rapidement vers la quasi-généralisation de la transplantation de reins de cadavre. Si dans le monde, la transplantation rénale est désormais devenue le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale car dépassant la dialyse en terme de qualité de vie et de survie des patients mais aussi en terme financier puisqu'elle constitue une option thérapeutique moins coûteuse, dans notre pays, elle n'arrive toujours pas à s'implanter de manière définitive.

Qu'en est-il du bilan de la transplantation rénale en Algérie ?

Il y a déjà plus d'une année le docteur RAYANE, chef de service de néphrologie du CHU Parnet à Alger, disait : "l'insuffisance rénale chronique touche plus de 5464 malades répartis sur 67 centres en Algérie, dont 150 ont été transplantés depuis 1986, parmi ces 150 personnes 50 sont vivants et 100 sont morts par manque de suivi. Chaque jour 2 nouveaux malades se présentent par centre de dialyse. On compte aussi 1000 morts en dialyse par an. La transplantation en Algérie est quasi-absente, depuis janvier 1999, trois transplantations rénales ont eu lieu. La prise en charge à l'étranger se faisait jusqu'à 1998 d'une façon normale. Depuis 2 ans, elle a été arrêtée sauf pour certains cas particuliers". Plus de 2000 personnes souffrant d'insuffisance rénale attendent qu'on leur effectue cette opération et le nombre de malades nouveaux est évalué à 800 par an.

Selon un rapport du ministère de la santé, l'insuffisance rénale chronique est la maladie dont les besoins de prise en charge sont les plus insatisfaits, et ce en dépit des enveloppes financières dégagées à cet effet.
En fait, il est à noter, en plus du nombre déjà important de personnes atteintes d'insuffisance rénale et dialysées (4 104 en 2002), une incidence de la maladie de l'ordre d'environ 1 500 à 3 000 nouveaux cas annuellement.
En attendant une éventuelle intervention chirurgicale salvatrice, les soins quasi quotidiens nécessaires au malade sont apportés par des moyens bien en deçà de la demande et s'avèrent extrêmement coûteux. Les dialyses sont réalisées dans 73 unités, dont 68 publiques et 5 privées, et le nombre de patients en liste d'attente était, en 2001, de 2 000. Il faut savoir, par ailleurs, qu'une seule séance d'hémodialyse coûte 7 000 à 10 000 DA, sachant que chaque malade a besoin d'une séance tous les deux jours.

Selon le même rapport, cela représente pas moins de 1 milliard de centimes par malade et par an. Mettre fin à la douleur du malade a jusque-là signifié la transplantation rénale faite dans les hôpitaux étrangers. Là aussi, les coûts sont astronomiques. Pour la seule année de 1994, la Caisse de sécurité sociale a débloqué 10 milliards de dinars pour la prise en charge de 4 639 malades. En 2001, 1 183 malades ont été transférés moyennant une enveloppe financière de 2 milliards de dinars. Face à cet engrenage financier non supportable par la collectivité, seule la transplantation rénale à partir de personnes décédées peut être l'alternative avec une demande estimée à 200/an.
Selon le ministère de la Santé il existait, en 2001, 180 couples "donneurs-receveurs" apparentés en attente et au moins 300 Algériens qui vivent des reins prélevés sur leurs proches. Par ailleurs depuis octobre 2002, un arrêté ministériel autorise la transplantation d'organes à partir de donneurs décédés.

En Algérie, les premières greffes rénales (juin 1986) ont été réalisées avec des reins de donneurs vivants apparentés, mais les programmes ont été assez rapidement interrompus et n'ont repris que lentement ces dernières années (2000) sous l'impulsion, en particulier, de l'ancien ministre de la santé, le professeur Abdelhamid ABERKANE spécialiste en anesthésie-réanimation. 3 centres ont été désignés pour la transplantation rénale : le CHU d'Alger-centre (service de réanimation polyvalente du professeur DRIF ?), la clinique Daksi de Constantine (Etablissement Hospitalier Spécialisé dans les maladies du rein) et le CHU de Blida (service de chirurgie générale).
Ce que l'on peut constater et en même temps regretter c'est qu'aucun service d'urologie n'est impliqué. Pourtant après les premières transplantations rénales effectuées par le professeur CHAOUCHE, chef de service de chirurgie thoracique à Alger, le professeur Hammoudi Yacine, urologue a réalisé 24 opérations de transplantation rénale au service de réanimation polyvalente du CHU Mustapha mais, pour des problèmes de leadership (qui se posent d'ailleurs jusqu'à ce jour aussi bien pour la transplantation rénale que pour la chirurgie cardiaque), cet éminent spécialiste est reparti exercer à Kremlin-Bicêtre à Paris.
Outre le professeur HAMMOUDI, les urologues algériens sont estimés à quelque 260 exerçant aussi bien dans le secteur public que privé. Même les deux autres centres transplanteurs de Blida et de Constantine sont dirigés par des chirurgiens viscéralistes et non par des urologues. Sans vouloir diminuer la valeur de ces spécialistes, il faut à tout prix impliquer toutes les compétences et en particulier tous les néphrologues et urologues du pays pour la réussite et la pérennité de ce projet. Le problème religieux étant réglé depuis longtemps aussi bien en Algérie que dans tous les pays musulmans puisque la première fetwa autorisant la transplantation d'organes à partir de donneurs décédés en Algérie date d'avril 1980 et avait été proclamée par le défunt Ahmed Hammani. Il la confirmera en février 1985 en tant que président du Haut-Conseil islamique en conformité avec la commission des hauts oulémas d'El Azhar et les grands savants de l'Arabie Saoudite qui, elle, l'avait adoptée dès 1972. Le 4 août 1988, c'est une fetwa consensuelle qui est adoptée au sein du Conseil de la jurisprudence islamique, une instance au sein de laquelle tous les pays musulmans sont représentés.

La réussite d'une transplantation dépend d'une préparation minutieuse du donneur et du receveur, du contrôle de la réponse immunitaire dans la prévention du rejet, d'une organisation des prélèvements d'organes sur "mort cérébrale" et d'une bonne technique chirurgicale.
Nous constatons qu'à ce jour, seul le centre de Constantine s'est orienté vers la transplantation à partir du donneur cadavérique à l'inverse des deux centres d'Alger et de Blida ce qui permet à ces deux derniers de pratiquer par à-coup des transplantations rénales (le nombre comme nous pouvons le constater est extrêmement faible : Moins de dix par an pour les deux centres) mais qui pose en même temps des problèmes psychologiques difficile à gérer si le receveur meurt après l'intervention : le donneur ayant perdu son rein sans aucun bénéfice pour le donneur ; ceci sans parler du risque extrêmement faible de décès du donneur.
La transplantation à partir de donneur cadavérique implique toute une organisation sur le plan national au niveau des hôpitaux où se feront les prélèvements ce qui améliorera les services de réanimation qui doivent maintenir les fonctions vitales jusqu'au moment du prélèvement et obligera à la constitution d'équipes de préleveurs d'astreinte 24h sur 24 et 12 mois sur 12.

A l'heure actuelle le nombre de centres de transplantation est très insuffisant de même que le nombre d'équipes chirurgicales que ce soit pour les transplantations que pour les prélèvements. La faculté de médecine ne semble pas du tout impliquée puisque aucun enseignement spécialisé n'a été prévu jusqu'à maintenant. Le niveau de soins des services de réanimation même dans les CHU ne sont pas tous en mesure de prendre en charge les donneurs cadavériques jusqu'au moment du prélèvement. Il faut donc :

• Créer les conditions permettant le prélèvement sur cadavre (en état de mort cérébrale).
• Former les personnels qualifiés, médecins et paramédicaux des services de réanimation, qui auront la de prendre en charge ces patients.
• Sensibiliser régulièrement les citoyens algériens afin qu'ils comprennent et acceptent le prélèvement d'organes sur les cadavres.

La transplantation rénale, qui s'avère être un traitement de choix compte tenu des résultats obtenus, est l'alternative à l'épuration extra-rénale, coûteuse et pénible pour les patients. La transplantation rénale doit s'orienter vers le prélèvement sur cadavre afin de l'asseoir définitivement dans notre pays. La transplantation rénale doit être prise en charge par ceux qui la pratique afin d'éviter les conflits entre spécialistes qui bloquent cette activité. Cette activité doit être réalisée de manière régulière par les équipes de transplanteurs et non de manière occasionnelle car il y va de la sécurité des malades.

Professeur Larbi ABID le 5 janvier 2004
abid@santemaghreb.com

Note de la rédaction : La publication de cet éditorial a entrainé la réponse d'un confrère exerçant en France. Afin de permettre un échange de point de vue, nous publions son texte ci-dessous.

Monsieur et cher confrère,
Je me permet de vous envoyer mon opinion à bâtons rompus, en tant que néphrologue Algérien résidant en France, suite à votre éditorial sur ce thème.

D'abord on peut retenir les chiffres éloquents d'un état des lieu catastrophique dans notre spécialité : nombre de décès en dialyse et des greffés !! je pense que la responsabilité est partagée par tous, y compris les pouvoirs publics, qui voyaient la situation se pérenniser sans crier et réagir...
Un collègue me raconte que dans les années 80, la spécialité se portait assez bien, grâce à la précieuse collaboration du Professeur Marcel Legrain, décédé récemment, qui est resté 1 an ou 2 dans notre pays et formait des équipes...
Malheureusement la relève n'a pas été assurée ! Et la médiocrité est devenue courante.
Tout le corps médical s'accorde pour vous donner raison, qu'il faut laisser la greffe pour les urologues et néphrologues et les équipes de coordination et éviter que certains viscéralistes continuent à enrichir leur CV sans se préoccuper du sort des patients après ! C'est indigne et ils devront être sanctionnés.

Vous aviez cité le cas du Professeur Hammoudi, reparti à Paris, suite à des conflits, ce qui profite à certains médiocres qui continuent à sévir...
Il faut savoir que la greffe commence bien avant le geste et sa réussite est tributaire d'une bonne qualité de dialyse, chose que l'on n'a pas encore atteint (manque d'encadrement, FMC, congrès...). Et l'on s'étonne des résultats effroyables après !!
L'autre aspect de la question est celui du plateau technique et des maîtrises des compétences : biopsie du greffon - Doppler - sérologie CMV - Taux résiduel de ciclosporinémie ... Qui n'est qu'un échantillon d'examens courants pour un greffé.
Est-ce que c'est possible sur place ?
Je peut citer l'exemple de nos collègues égyptiens, qui, non seulement investissent dans des hôpitaux modèle, mais permettent aussi à des spécialistes de se former en france, pour revenir et piloter leurs services. C'est le top du transfert de technologie.

La néphrologie est une spécialité complexe, hyper coûteuse, qui nécessite une parfaite maîtrise et engagement pour des résultats probants et réduire les risques de gaspillage et surtout les souffrances des patients.
Ceci reste possible grâce à la collaboration de tous, sous la régie de sociétés savantes et pour un noble objectif : celui du progrès de notre médecine et la santé des IRC.
Cependant l'esprit de certains Algériens reste tordu et obtus pour chercher des rivalités et décourager notre élite.

Le 1er congrès maghrébin de néphrologie devait se tenir à Alger en Décembre dernier. Finalement, il sera organisé à Tozeur - Tunisie en mars 2004. Pourquoi ce changement ? Manque de motivation et de compétence ou conflit interne ?

Bref, je suis désolé si j'ai abusé de votre temps pour une première réaction outre-mer. Permettez moi de vous saluer pour vos efforts et travaux et vous prie de croire en mes expressions les meilleures et meilleurs voeux de bonne et heureuse année 2004.

Le 23 janvier 2004 - Docteur Hamid Berbagui - Rouen - France - hberbagui@croix-rouge-rouen.com