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Editorial du professeur Larbi Abid - Janvier 2003

La réforme hospitalière : réflexions

L'élément marquant de l'année 2002 dans le domaine de la santé en Algérie a été sans conteste le changement d'appellation du Ministère de la Santé Publique et de la Population qui s'est adjoint la Réforme Hospitalière dans son appellation.
Le but de cette réforme est la réponse à la question : qui est soigné dans nos hôpitaux et à quel coût ?
En d'autres termes, c'est la maîtrise du système d'informations sanitaires et la mesure de la qualité des soins.

Cette réforme hospitalière qui est officiellement au stade de la concertation au niveau d'une commission centrale présidée par monsieur ZITOUNI, ancien ministre de la santé et professeur de chirurgie générale, s'articule autour de 6 thèmes principaux :

1. Besoins de santé et demande de soins :

  • En principe basés sur l'épidémiologie dont le rôle incombe en grande partie à l'INSP (Institut National de Santé Publique). Mais existe-t-il des informations fiables à l'heure actuelle ? Certainement pas.
  • Création de réseau pour les pathologies prévalantes ?

2. Structures hospitalières :

  • Hygiène hospitalière
  • Accueil et orientation rapide des malades en particulier en urgence grâce à un accès rapide au plateau technique.
  • entretien des bâtiments pour éviter la détérioration des conditions de travail (étanchéité des sols, réfection réseau électrique, installation de chauffage central etc.)
  • réduction des délais d'attente pour l'hospitalisation
  • amélioration de la qualité des soins
  • Statut, hiérarchisation des soins, accréditation, régionalisation ?
  • Création de bureau de la recherche clinique, structure permettant de coordonner la recherche clinique au lit du malade
  • Généralisation de l'informatique dans tous les départements et services en vue :
    • D'améliorer le service rendu au patient
    • Améliorer les conditions de travail du personnel
    • Médicaliser le système d'information
    • Dégager des gains de productivité

3. Ressources humaines (moteur de toute initiative) :

  • statut des différents corps de la santé, mesures incitatives
  • flexibilité par rapport au statut de la fonction publique trop rigide.
  • Favoriser les initiatives en matière d'organisation du travail tout en veillant au respect du cadre réglementaire. Développement du temps partiel, horaires décalés, amélioration de la gestion des congés.
  • Renforcement du personnel non médical en portant le ratio à 1 agent/lit d'hospitalisation.
  • Développer des actions nouvelles dans les domaines culturels et sportifs

4. Ressources matérielles :

  • Assainissement des dettes des différents établissements de santé ?
  • Effort particulier devra être réalisé en ce qui concerne le parc auto (ambulances +++), la restauration, l'approvisionnement et la sécurité.

5. Inter-sectorialité avec les ministères de l'intérieur, du commerce, de l'agriculture, de l'environnement, de la défense nationale et de l'enseignement supérieur etc.

6. Financement : point cardinal .

  • Quel type de financement ? déglobalisation par service ? par acte ? par pathologie ?

N.B. (les titres des thèmes sont officiels alors que les interrogations sont de l'auteur)

Pour cette fin d'année 2002, le nouvel élément en rapport avec cette réforme au niveau des hôpitaux est la mise en application des fiches "RESUME CLINIQUE DE SORTIE" et "RESUME STANDARD DE SORTIE"'.

Si la première, remise au patient, existait déjà dans la plupart des services hospitalo-universitaires (à laquelle s'ajoute dans les services de chirurgie le compte-rendu opératoire), le "RESUME STANDARD DE SORTIE" apportera certainement des informations très précieuses aussi bien aux décideurs qu'à l'ensemble de la communauté médicale si l'ensemble des médecins hospitaliers jouent le jeu et la remplissent de manière exhaustive.

Mais là où le bât blesse c'est que cette fiche ignore complètement le secret médical.
En effet comme on peut le constater, cette fiche comporte tous les renseignements administratifs du patients mais également les pathologies pour lesquelles il a été hospitalisé.

Cette fiche est remise à la sortie au patient ou à un membre de sa famille afin de la remettre au bureau des admissions qui est sensé se charger de la codification des pathologies selon la CIM-10.

Plusieurs points sont à relever :
- Le patient ou un de ses parents prend nécessairement connaissance de l'affection pour laquelle il a été traité. Celle-ci, si elle est grave peut avoir été cachée par l'équipe médicale au patient lui-même. Ce dernier peut ne pas vouloir que d'autres membres de sa famille connaissent son mal.
- Il arrive que le patient sorte directement et ne remette pas du tout la fiche au bureau des admissions. Le malade est donc considéré comme toujours hospitalisé. Plusieurs patients se sont présentés à la consultation postopératoire avec cette fiche encore en leur possession.
- La codification CIM-10 par le personnel du bureau des admissions entraînera d'importantes erreurs qui vont se répercuter sur le profil épidémiologique des pathologies traitées dans les différents services hospitaliers. Chaque service devrait lui-même codifier les pathologies qu'il traite ce qui permettra à la longue à l'équipe médicale de s'habituer à cette classification (du moins pour les pathologies spécifiques à la spécialité traitée).
Dans le service dont nous avons la charge, c'est cette solution qui a été choisie.

L'Algérie étant un pays à tradition orale, les écrits sont rares. Cela s'est aggravé avec l'instauration de la médecine gratuite où les services des admissions ne se sentaient plus obliger de recueillir un état civil de manière fiable à partir de documents officiels et se contentaient de transcrire ce que le patient ou un parent veut bien donner comme informations sur l'état civil.

Ainsi un même malade changeait de nom, de prénom et même d'âge entre le service des admissions, l'observation effectuée par l'interne, le compte-rendu opératoire et le résumé de sortie. La notion de date de naissance a pratiquement disparu.

Il y a donc nécessité de former des techniciens d'information médicale au niveau de l'INSP comme cela a été réalisé pour les agents de saisie travaillant dans les Registres du Cancer.

Il y va de la crédibilité des résultats de l'exploitation de ces fiches sans oublier la fiche d'admission qui ne doit pas être en contradiction avec ce résumé standard de sortie ni avec la fiche navette (constituée de 8 pages !) introduite il y a quelques mois et qui n'est pas exploitée ni remplie de manière exhaustive.

Professeur Larbi ABID le 3 janvier 2003
abid@santemaghreb.com

Fiche résumé clinique de sortie Fiche résumé standart de sortie

 
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