Santé Algérie Algérie

Sommaire
Page d'accueil
Présentation du site
La bibliothèque de Santé Maghreb
Les éditos du professeur Abid
Communications scientifiques
Histoire de l'Algérie médicale
Agenda scientifique algérien
Point de vue
Associations algériennes de la santé
Annuaire de la santé en Afrique
Forum de la santé en Afrique
Qui contacter ?

Congrès National de l’Association Algérienne des Urologues Libéraux (AAUL) - 28 et 29 novembre 2008 - Alger

Site web : www.aaul-dz.com

Par le Pr. Larbi Abid

Les Prs. Vieillfond & Arkam avec le Dr. Zouaoui président de l’AAUL
Les Prs. Vieillfond & Arkam avec le Dr. Zouaoui président de l’AAUL

L’association Algériennes des Urologues Libéraux a organisé les 28 et 29 novembre 2008, son congrès national à l’hôtel Aurassi d’Alger. Ce congrès qui avait pour thèmes les tumeurs infiltrantes de vessie et le cancer prostatique, a vu la participation de plusieurs invités français ayant énormément collaboré à la formation des urologues et des anatomo-pathologistes algériens : il s’agit des Prs. Pierre Perrin, Annick Vieillefond, Djillali Saighi, Farid Djouhri et Michel Bolla .
Au cours de la 1ère journée consacrée aux tumeurs infiltrantes de vessie (TV), le Dr. O. Chaib du laboratoire d’anatomie pathologique de l’HCA (Pr. Kacimi) a rapporté une série anatomopathologique de 350 cas de tumeurs de vessie enregistrés entre 2001 et 2005, provenant de 331 résections de TV et de 19 cystoprostatectomies. Les patients atteints de ces TV avaient un âge moyen de 65 ans et le sex-ratio était de 6 hommes pour une femme, nettement plus élevé qu’en Europe (4H/1F) peut-être en rapport avec un biais de recrutement (L’HCA étant un hôpital militaire, il draine beaucoup plus d’hommes que de femmes). Sur le plan histologique, le type urothélial était prédominant : 97,7 % ; la forme papillaire représentait 70 %, la forme infiltrante 20 %. Selon le grade, 12 % étaient de grade I, 64 % de grade II et 23 % de grade III. Selon la classification pTNM de l’AJC (2002), 60 % des cas étaient classés pTa-pT1 et 29 % Pt2.
Selon l’oratrice, l’apport des marqueurs histopronostic moléculaires (p53 et EGF et FGF3, ce dernier également d’analyser l’agressivité : les tumeurs qui expriment le FGFR3 restent longtemps superficielles) sont d’un grand apport pour l’institution d’une thérapie ciblée.
Lors de la discussion qui a suivi cette communication, le Dr. Tazrout de l’hôpital Mustapha  signale l’âge de plus en plus jeune des patients (50 ans) l’aspect d’emblée multifocal et l’absence de notion de tabagisme dans le sexe féminin. Le Pr. Perrin fait remarquer que chez la femme c’est le tabagisme passif qui est incriminé d’une part et qu’il ne faut pas oublier les autres facteurs tel que les colorants de cheveux etc. La réalisation dune check-list à soumettre à chaque patient pourrait retrouver des facteurs de risque.

La 2ème communication présentée par le Pr. Annick Vieillefond de l’hôpital Cochin (Paris) abordera les variétés histologiques agressives des tumeurs de vessie. D’emblée le Pr. Vieillefond précisera que la plupart des variantes des carcinomes épithéliaux de vessie ne sont pas pures mais comportent, à coté du contingent inhabituel, un contingent de carcinome urothélial classique et que les études moléculaires tendent à montrer une origine commune à ces différentes tumeurs. Ces variantes qui sont apparues comme telles dans la littérature anatomopathologique depuis près de 20 ans peuvent constituer un problème diagnostic sur RUTV (aspect faussement rassurant, autre tumeur etc.) Pourtant de la bonne identification va découler le pronostic et la prise en charge spécifique.
Le Pr. Vieillefond présentera plusieurs images microscopiques de ces formes inhabituelles et insistera sur la présence d’une inflexion malpighienne dans plus de 30 % des carcinomes urothéliaux et d’une inflexion glandulaire dans moins de 10 %. Elle précisera que les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes de la vessie sont beaucoup plus rares que les carcinomes urothéliaux avec inflexion épidermoïde ou glandulaire. Cette inflexion se voit dans les haut grade et ou infiltrant. Le traitement se fera en fonction justement du grade et du stade.  
Une autre variété sur laquelle insistera l’oratrice, est la variante en nids. Cette variante décrite en 1979 comme une tumeur faite d’îlots de Von Braunn a été dénommée en 1992 « nested variant ». Il s’agit d’une variante, non pure, de bas grade mais au mauvais pronostic qui prédomine dans le sexe masculin et qui peut survenir lors de récidives de tumeurs urothéliales. En 2008, le problème est celui de sa reconnaissance histologique qui peut être difficile sur RUTV d’où un retard dans la prise en charge thérapeutique. Le pronostic et le traitement dépendent du niveau d’infiltration. La question importante est de savoir s’il s’agit vraiment d’une tumeur de bas grade.
Une autre variante est représentée par la variante micropapillaire. Décrite en 1994 comme ressemblant au carcinome ovarien, elle est 5 à 10 fois plus fréquente chez l’homme. Plus le contingent micropapillaire est élevé, plus le pronostic est mauvais puisque cette variante est associé à un taux de métastases élevé. La survie est de 54 % à 5 ans ; de 27 à 10 ans. Dans la série du Medical Anderson Cancer Center, une relecture des lames par des pathologistes avertis a permis de constater que dans 44 cas sur 100, les patients ont été sous stadés. En matière de traitement, les carcinomes micropapillaires devraient bénéficier d’emblée d’une cystectomie si possible avec une chimiothérapie néoadjuvante et ne pas faire de BCGthérapie.
Une autre variante est représentée par la forme à cellules fusiformes dont le diagnostic différentiel se fait avec le carcinome sarcomatoïde et la tumeur fibromyxoïde et plus exceptionnellement avec le léiomyosarcome. Dans la série du Medical Anderson Cancer Center, les carcinomes sarcomatoïdes se présentaient à un stade avancé, la survie à 5 ans était inférieure à celle des carcinomes de haut grade à stade égal. Sur le plan thérapeutique, il faut réaliser une cystectomie d’emblée pour les T1 et la chimiothérapie néoadjuvante semble prometteuse.
La variante plasmacytoïde (carcinome à cellules indépendantes), décrite en 1991, est de très mauvais pronostic avec une progression rapide et métastatique.
Quant au carcinome à petites cellules qui est rarement pur, dans la majorité des cas il s’agit de tumeurs au moins T2, métastatiques dans plus de la moitié des cas. Dans la série du Medical Anderson Cancer Center, la chimiothérapie néoadjuvante permettait d’améliorer la survie à 5 ans qui passait de 36 % (cystectomie sans chimiothérapie) à 78%, cette chimiothérapie étant plus efficace lorsqu’elle est de type neuroendocrine que de type urothélial.
Après ce vaste aperçu sur les multiples faces des carcinomes épithéliaux, le Pr. Vieillefond conclura sur :

  • ne pas sous-estimer le caractère infiltrant d’un carcinome en nid et/ou microkystique ;
  • savoir reconnaître un carcinome micropapillaire pour inciter à une cystectomie +/- chimiothérapie néoadjuvante ;
  • savoir reconnaître un carcinosarcome pour inciter à une cystectomie +/- chimiothérapie néoadjuvante ;
  • reconnaître un contingent neuroendocrine pour initier une chimiothérapie néoadjuvante spécifique.
Intervention des Prs. Baba Ahmed, Oucherif et Kacimi lors des débats. Intervention des Prs. Baba Ahmed, Oucherif et Kacimi lors des débats. Intervention des Prs. Baba Ahmed, Oucherif et Kacimi lors des débats

Intervention des Prs. Baba Ahmed, Oucherif et Kacimi lors des débats.

 

Lors de la discussion, la question du nombre de cassettes à réaliser lors de l’étude anatomopathologique, le Pr. Baba Ahmed dira que pour des raisons de coût, le nombre maximum que réalise son laboratoire est de 30 cassettes. Pour le Pr. Annick Vieillefond par contre, généralement 20 cassettes suffisent mais si on ne trouve pas de muscle, on continue jusqu’à ce que on le retrouve.  
La 2ème séance de cette journée a été consacrée à la communication présentée par le Dr. F. Djouhri relative à la résection endoscopique des tumeurs de vessie. L’orateur rappellera l’instrumentation nécessaire (cystoscope rigide, fibroscope souple, pinces à biopsie, résecteurs, laser), le type d’anesthésie qui peut être générale, péridurale ou locale, la nécessité de travailler après avoir stériliser les urines. Il insistera sur l’examen soigneux de toute la muqueuse vésicale, des zones érythémateuses (dysplasies ou Cis) et la réalisation d’une cartographie. Concernant la résection, celle-ci doit être la plus complète possible en profondeur atteignant le muscle pour pouvoir permettre une stadification. Pour le dôme vésical qui est difficile d’accès le Dr. Djouhri conseille de s’aider d’une pression manuelle sus pubienne et de la résection en début de remplissage. Une fois la résection terminée, il faut récupérer les fragments en notant leur situation dans la vessie et placer un drainage vésical avec une sonde à double courant. Une instillation précoce de Mitomycine C peut également être réalisée. Les complications de la résection sont représentées par l’hémorragie, la perforation vésicale (intra ou sous péritonéale), l’infection urinaire, le traumatisme des orifices urétéraux et plus rarement l’explosion de la vessie et enfin le risque d’essaimage de cellules tumorales avec implantation extra vésicale.
Le Dr. Djouhri rappellera le tableau des groupes de risque :

  1. faible risque : pTaG1, pTa G1-G2 inf à 3 cm, non récidivé à 3 mois.
  2. risque intermédiaire : pTa G2 multifocal, pTa récidivant, pTa G3, pT1 G2 unique.
  3. Haut risque : pT1 G3, pTis diffus, Pt1 multifocal ou récidivant à moins de 6 mois.

Pour chacun de ces groupes il donnera les indications thérapeutiques.

Pr. Perrin Pr. Vieillefond Dr. Djouhri
Pr. Perrin Pr. Vieillefond Dr. Djouhri

 

 

Prs. A. Kacimi & D. Saighi
Prs. A. Kacimi & D. Saighi

Lors de la séance de l’après midi et après un bref historique de l’urologie en Algérie par le Pr. Oucherif, l’équipe d’urologie du CHU Mustapha (Dr. Khelafi) rapportera son expérience en matière de traitement chirurgical des tumeurs de vessie, à propos d’une série rétrospective de 781 cas hospitalisés entre 2004 et 2008. Sur le plan histologique, le carcinome urothélial était retrouvé dans 764 cas. Dans cette série on compte 89 cystoprostatectomies totales et 11 pelvectomies antérieures. En matière de dérivation urinaire, on note un nombre très élevé d’urétérostomie cutanée directe (58 cas) contre seulement 24 urétérostomies transcutanées selon Bricker. Le Pr. Khelafi conclura en estimant le nombre de patients présentant une tumeur de vessie à 156 par an en moyenne, patients qui sont traités dans un 1er temps par résection endoscopique et que seul 1/3 bénéficie d’une cystectomie totale.

Pr. Khelafi Pr. Saighi Dr. Amokrane
Pr. Khelafi Pr. Saighi Dr. Amokrane

Le Dr. Chaal de l’HCA rapportera l’expérience du service d’urologie en matière de cystectomie de propreté. Il précisera que cette intervention est le traitement de référence des TV infiltrantes mais que bon nombre de patients arrivent à des stades évolués (T3 et T4) avec hématurie et troubles fonctionnels invalidants (pollakiurie et rétention vésicale). Ainsi entre 2005 et 2008, 53 cystoprostatectomies ont été réalisées au service d’urologie de l’HCA chez 51 hommes et 2 femmes d’âge moyen de 53 ans (35-74 ans). Il n’y a eu aucune entéro-cystoplastie de remplacement et tous les patients ont eu une urétérostomie cutanée bilatérale. La mortalité opératoire était de 1,8 % ; la morbidité de 32 %. La survie globale à 3 ans est de 49 %.

Dans l’expérience de la clinique Daksi de Constantine qui concerne une étude prospective de 41 malades opérés à ciel ouvert entre avril 2004 et mars 2008, le Dr. Sayoud présentera le profil épidémiologique de cette série : moyenne d’age 54 ans (33-75 ans), stadification : T2N0 : 36 cas ; T2N1 : 3 cas ; T2N2 2 cas. Sur le plan chirurgical, 34 cystoprostatectomies + Bricker, 6 cystoprostatectomies + Studer et une nephro-urétéro-cystoprostatectomie + urétérostomie cutanée ont été réalisées, associées dans tous les cas à une lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale et à une appendicectomie de principe. Sur le plan histologique, il s’agissait dans tous les cas de carcinome transitionnel. La classification pTNM de cette série était la suivante : pT1 : 3 cas ;  pT2 : 14cas ;  pT3 : 6 cas ; pT4 : 18 cas. Le statut ganglionnaire était : NO : 33 cas ; N1 : 3 cas ; N2 : 5 cas. Une chimio-radiothérapie postopératoire a été associée dans 18 cas. 2 décès (5%) sont à déplorer en postopératoire précoce ; la morbidité précoce se traduit par 2 éviscération et 2 fistules digestives ; la morbidité tardive à 10 cas. La survie globale avec un recul moyen de 2 ans est de 70 %. Chez les 29 patients vivants, on note une impuissance sexuelle dans 26 cas. Concernant les résultats fonctionnels des vessies de emplacement (6 cas de vessie de Studer), la fréquence des mictions diurnes est de 5-6 fois, la miction nocturne de 2-3 fois. L’orateur conclura que la cystoprostatectomie associée au curage ilio-obturateur bilatéral est la thérapeutique optimale quand elle est possible car elle permet un meilleur contrôle local de la tumeur et offre un pourcentage élevé de guérison .

Au terme de la présentation de ces 3 séries algériennes, le Pr. Perrin qui a animé les débats relèvera :

  1. la tenue des dossiers très aléatoire doit absolue être corrigé, à l’heure de l’informatique, ce problème devrait trouver sa solution (traçabilité) ;
  2. dans les 2 séries algéroises, on constate un taux trop élevé d’urétérostomies cutanées et pas assez de Bricker ;  
  3. dans la série constantinoise, un taux de survie de 70 % à 2 ans parait trop élevé vu le stade auquel ont été opérés les patients ;
  4. le nombre de cystectomie radicale est faible dans les différentes séries algériennes.
  5. il faut apprendre à travailler en commun ; le Comité de Concertation Pluridisciplinaire oblige les gens à se parler, c’est en quelque sorte le «  big brother »
  6. afin d’améliorer les résultats et pour une prise en charge adéquate avant, pendant et après, un regroupement des malades au niveau d’un seul centre qui serait un centre expert se pose ?

Le  Pr. Djillali Saïghi  rapportera les résultats fonctionnels des cystectomies totales de la série de l’hôpital Cochin (Paris).
Concernant la mortalité opératoire, l’orateur note une amélioration dans le temps : celle-ci est passée de 11,8 % durant la période 75-81 à 0,9 % durant la période 88-93. La morbidité précoce et tardive étant respectivement de 16 et 31 %. La survie à 5 ans pour les patients atteints de TV classée< pT2b pN0 varie de 71 à 89 % (pour Zerbib, elle est de 81 %). Concernant les résultas fonctionnels, et pour ce qui est de la sexualité, dans la série de Cochin, sur 106 patients (50 % actifs en préopératoire) en cas de non préservation des bandelettes, le taux d’impuissance est de 70 % alors qu’il n’est qu’à 36 % si les bandelettes sont préservées et à 20 % en cas de conservation de la coque prostatique.
La réalisation d’une vessie de Hautmann (386 patients avec un recul supérieur à 5 ans) permet d’obtenir une continence diurne de 83 %, nocturne de 66 % avec nécessité d’un auto sondage dans 6,4 %.
La réalisation d’une vessie en Z permet d’obtenir une continence diurne de 93 %, nocturne de 76 %.
Les progrès concernant l’altération de ces 2 fonctions (sexualité et continence) font appel à :

  • greffon intestinal détubulé ;
  • la préservation des bandelettes vasculo-nerveuses ;
  • la préservation de la coque prostatique ;
  • le remplacement vésical chez la femme.
Vessie de Hautmann Vessie de Hautmann
Vessie de Hautmann

 

Vessie en Z Vessie en Z
Vessie en Z

 

Concernant la morbidité, l’âge n’est pas une contre-indication systémique à une cystectomie totale. Seul le score ASA est déterminant (un score> III augmente considérablement le risque de complications majeures post-opératoires).
Pour les patients âgés, l’intervention de Bricker est pour beaucoup la référence mais le remplacement vésical est possible même si le risque d’incontinence est plus élevé.
Chez la femme, l’indication de l’urétrectomie doit être systématique en cas de :

  1. dérivation urinaire externe ou interne (sigma pouch) ;
  2. tumeur urothéliale envahissant le col de la vessie ;
  3. en cas de recoupes urétrale et/ou vaginale positives lors de l’examen extemporané, si une vessie de remplacement est envisagée.

Chez l’homme, l’indication de l’urétrectomie doit être envisagée si :

  1. une vessie de remplacement est envisagée, en cas de recoupe urétrale positive ;
  2. une dérivation urinaire externe est envisagée, chez les patients présentant un Cis ou une tumeur envahissant la muqueuse urétrale, les glandes ou le stroma prostatique ;
  3. à distance de la cystectomie en cas de récidive urétrale clinique et/ou de cytologie urétrale positive.

La qualité de vie après cystectomie est un concept multidimensionnel impliquant le patient et l’urologue.

En cas d’envahissement prostatique, il n’y a pas de contre-indication à la cystectomie et une biopsie de l’urètre prostatique en  préopératoire est inutile. Une recoupe urétrale avec examen extemporané sera réalisé et en cas de recoupe positive : pas de remplacement mais urétrectomie. L’envahissement prostatique peut être en rapport avec une extension par voie canalaire trans-urétrale soit un envahissement direct du stroma (vrai pT4a). Dans cette situation la survie à 5 ans est inférieure à 25 % versus 60 % en l’absence d’envahissement prostatique.
La survie globale à 5 ans est de : 

  1. tous stades pT, Pn0 : 48-68 % (dans la série de Cochin : 65%) 
  2. stades Pt2, Pn0 : 53-89 % (dans la série de Cochin : 81%) 
  3. stades > pT3, Pn0 : 31-71 % (dans la série de Cochin : 42%) 
  4. stades < pT1, Pn0 : 74-100 % (dans la série de Cochin : 88%) 

La survie est corrélée au nombre de ganglions atteints :

  1. si pN1 et < pN2, la survie à 5 ans est inférieure à 25 %
  2. si > pN1 et > pN2, la survie à 5 ans est de 0  %.
  3.  Devant un envahissement ganglionnaire, il n’y a pas de contre-indication une cystectomie si pT1.
  4. En cas d’envahissement massif > pN2, le pronostic est généralement catastrophique et la question d’une cystectomie à visée curative doit être discutée.

Les tumeurs localement avancées ou métastatiques (20 % des cas au moment du diagnostic), la survie moyenne sous chimiothérapie est de 3 mois pour les T3 ou M+.
 
La dernière communication de cette 1ère journée portera sur la chimiothérapie adjuvante et néo-adjuvante d’après l’expérience du service d’oncologie médicale du CPMC (Alger). Le Dr. Amokrane rappellera que les tumeurs de vessie représentent 3,3 % des l’ensemble des cancers et 2,1 % de la mortalité par cancer. Selon le registre du cancer d’Alger les taux d’incidence sont de 19.9/100 000 chez l’homme et de 3,2/100 000 chez la femme. Ainsi au service d’oncologie du CPMC, 71 patients présentant une tumeur de vessie (carcinome urothélial 93 %) ont été pris en charge entre janvier 2006 et octobre 2008. 57 patients (50 hommes et 7 femmes d’âge moyen de 67 ans, classés T3b 22 cas ; T4a 27 cas et TN1 8 cas) ont reçu un traitement néoadjuvant et 14 (12 hommes et 2 femmes) un traitement adjuvant.

Les résultats de cette chimiothérapie étaient : RO 45 % ; maladie stable 35 % ; progression de la maladie 20 %. Après chimiothérapie, la plupart des malades en réponse partielle ou en maladie stable ont reçu une radiothérapie. La survie globale tous pTpN0 était de 48 %.L’oratrice conclura que la chimiothérapie dans les formes localement avancées, inextirpables chirurgicalement, est une alternative à prendre en compte dans une prise en charge globale associant les 3 armes thérapeutique.

La 2ème journée de ce congrès de l’AAUL a été consacrée au cancer de la prostate.

La 1ère intervention est celle du Pr. Michel Bolla qui situera la place de l’hormono-radiothérapie dans le traitement du cancer de la prostate

Pr. M. Bolla Pr. Boualga
Pr. M. Bolla Pr. Boualga

Cette intervention sera suivie par celle du Pr. Paul Perrin sur la prostatectomie radicale dans le cancer de la prostate. L’orateur insistera sur ce qu’il appelle le tiercé gagnant, à savoir : contrôle tumoral, respect de la continence, préservation de la puissance sexuelle, ces 3 impératifs doivent être obtenu au moindre coût tant sur le plan morbi-mortalité que financier.

Les critères de jugement de l’acte opératoire dépendent sur le plan local des marges fonction du volume tumoral et du score de Gleason et sur le plan général du taux de PSA, des métastases ainsi que de la survie globale et spécifique.

Le Dr. Bellili rapportera son expérience et celle de son collègue le Dr. Bouchène en matière de biopsie prostatique (à propos de 400 cas). Cet examen qui constitue le gold standard en matière de diagnostic du cancer de la prostate a des indications et contre-indication que rappellera le Dr. Bellili, de même que la technique de réalisation et les complications possibles. Dans la série des auteurs, sur 400 cas regroupant 12 à 24 carottes pas cas, le taux de cancer est de 30 %.

Cette communication sera suivie par celle du Dr. Gaachi de l’HCA sur la technique de réalisation de la biopsie prostatique et de celle du Dr. Morsli sur les difficultés diagnostiques rencontrées en pratique libérale dans la biopsie prostatique.

Dr. Bellili Dr. Gaachi Dr. Morsli
Dr. Bellili  Dr. Gaachi Dr. Morsli

Après ces 3 expériences, le Pr. Annick Vieillefond interviendra de nouveau pour situer la place du pathologiste dans le cancer de la prostate et ce qu’attend l’urologue du pathologiste ? La réponse est évidement le diagnostic de cancer mais également des éléments de pronostic. Pour cela le pathologiste utilisera ses outils à savoir une bonne technique au laboratoire, de bons yeux pour une analyse morphologique rigoureuse et une réactualisation permanente des connaissances.

Le pathologiste quant à lui attend de l’urologue, des prélèvements de bonne qualité et bien répertoriés ainsi qu’un dialogue de qualité. Le langage utilisé entre l’urologue et le pathologiste s’articule autour de la classification TNM (2002) et le score de Gleason. A l’intention des pathologistes présents, le Pr. Annick Vieillefond indiquera comment couper une pièce de prostatectomie, comment la fixer. Elle insistera sur l’inclusion totale afin d’éviter de méconnaître un envahissement de l’espace extra-prostatique ou une marge positive. Elle insistera sur la pluralité du cancer de la prostate.

Elle insistera également sur les critères du diagnostic et sur les difficultés de ce diagnostic dans les variantes tumorales. En matière de biopsie prostatique, le Pr. Annick Vieillefond présentera la technique au laboratoire (réalisation des blocs de paraffine, les coupes sériées, et les colorations standard HE et HES) ainsi que les techniques spéciales en particulier l’immuno-histochimie avec l’utilisation des marqueurs des cellules basales : cytokératine 903, 5-6 et p63 ; marqueur de la cellule prostatique racemase ou p504S). Elle expliquera à l’assistance le score de Gleason et présentera plusieurs lames de cancers de la prostate.

Le Pr. Baba Ahmed reviendra à son tour dans une communication intitulée " diagnostic anatomopathologique du cancer de la prostate "  sur le compte-rendu anatomopathologique qui doit préciser le type de tumeur, sa localisation, le grade, la répartition, les lésions associées, les engainements péri nerveux, les emboles vasculaires, le tissu périprostatique, le col vésical, les marges chirurgicales, l’état des ganglions, le score de Gleason et la classification pTNM. Elle reviendra sur l’explication du score de Gleason et l’immuno-histochimie, sur les objectifs déjà atteints en 2008 et les objectifs à atteindre en 2009 (cytologie des urines, cytospin, cytologie en phase liquide etc.)

Schéma du score de Gleason (1964)
Schéma du score de Gleason (1964)

Le Dr. F. Djouhri terminera cette séance consacrée au cancer de la prostate par une intervention sur la récidive biologique après traitement à visée curative du cancer de la prostate.

Après prostatectomie radicale pour cancer de la prostate, on parle de récidive biologique lorsque le taux de PSA est supérieur à 0,2 ou 0,4 ng/ml après 2 contrôles. 

Après radiothérapie ou curiethérapie, on parle de récidive après 3 augmentations successives du PSA après le nadir (ASTRO). Selon les critères de Phoenix, c’est un PSA nadir supérieur à 2ng/ml.

En cas de récidive biologique (d’après l’étude de Pond, JAMA 1999), on voit apparaître des métastases après une médiane de 7,5 ans dans 63 % des cas et le décès surviendra 6,5 ans plus tard. On considère qu’un patient sur 3 opérés d’un cancer localisé de la prostate aura une récidive biologique dans les 10 ans et l’histoire naturelle de cette récidive est variable : l’évolution peut être logue ou rapide. Ce risque de récidive biologique selon les groupes D’AMICO est de :

  • 10 % pour les tumeurs à faible risque ;
  • 30 % pour le groupe intermédiaire ;
  • 70 % pour le haut risque.

Le taux de dédoublement du PSA est le facteur pronostic le plus puissant.

Ce risque de récidive pose le problème du traitement adjuvant après prostatectomie :

  • A qui (patients à risques) comment ? (Radiothérapie, hormonothérapie) pour quel bénéfice ?

Là, entre en ligne de compte l’impact des marges et l’atteinte des vésicules séminales. Il existe par ailleurs, des différences selon que la récidive soit locale ou systémique :

    • La récidive locale se traduit par une augmentation tardive du PSA, un temps de dédoublement supérieur à 12 mois et une vélocité inférieure à 0,75ng/ml/an, une tumeur pT3b ou des marges +et absence de grade 4.
    • La récidive à distance se traduit par une augmentation précoce du PSA, un temps de dédoublement inférieur à 6 mois et une vélocité supérieure à 0,75ng/ml/an, une tumeur pT3b ou pN+, un Gleason 4 ou 5.

Selon qu’on réalise une radiothérapie adjuvante ou de rattrapage, le taux de survie à 5 ans est respectivement de 68 % versus 47 %. D’après les données de la littérature, la radiothérapie  adjuvante (inf à 90 jours) diminue le risque de récidive biologique, augmente modérément la toxicité locale, mais n’a pas d’impact sur les métastases ou la survie.

En cas de rechute après radiothérapie ou curiethérapie, les possibilités thérapeutiques sont extrêmement réduites. La chirurgie (cystectomie de rattrapage) est grevée d’une très lourde morbidité. Les ultrasons focalisés de haute intensité sont en évaluation. Reste le traitement général par hormonothérapie ou chimiothérapie.

Le déroulement de telles manifestations scientifiques ne pouvant avoir lieu sans l’intervention de l’industrie pharmaceutique qui en assure la logistique, outre les 2 thèmes de ce congrès, 3 symposiums se sont également déroulés :

  • Symposium XTRAL LP dans la prise en charge de l’hypertrophie bénigne de la prostate (laboratoires Sanofi Aventis);
  • Symposium PFIZER sur le traitement médical du cancer du rein ;
  • Symposium Bayer Schering Pharma sur « Actualités thérapeutiques dans le carcinome rénal à un stade avancé ».

A la fin de ces 2 journées, le secrétaire général de l’AAUL, le Dr. T. Beloucif, annoncera l’organisation, en collaboration avec la SAOM, la SACU et plusieurs autres collègues, d’une conférence de consensus sur le cancer de la prostate, qui aura lieu à Alger le 26 février 2009.

Pr. Annick Vieillefond Drs. Morsli & Baba Ahmed pendant la pause-café.
Pr. Annick Vieillefond Drs. Morsli & Baba Ahmed pendant la pause-café

 

 

Compte rendu mise en ligne le 8 décembre 2008


 
NG COM Santé Tropicale
Copyright © 2008 Santé tropicale - APIDPM. Tous droits réservés. Site réalisé et développé par Santé tropicale - APIDPM