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Médecine du Maghreb - Edition électronique
Revue de presse de la santé - Juillet 2004

Hémophiles d'Alger / Cri de détresse
El Watan - Algérie - 20/07/2004 Algérie

Le comité d'Alger de l'Association algérienne des hémophiles, par le biais de son président Idir Iguerderzène, tire la sonnette d'alarme quant à la situation inquiétante dans laquelle se débat cette catégorie de malades de la capitale. Situation qui expose à tout instant leur vie au péril, et ce, pour des raisons multiples.
Parmi celles-ci, relève le président, l'absence ou le manque de médicaments anti-hémophiliques. A titre d'exemple, les médicaments anti-hémophiliques facteur VIII et XI sont "indisponibles dans tous les hôpitaux depuis deux mois". Sans ces médicaments, explique le même interlocuteur, "le sang du malade ne se coagule pas. De ce fait, il ronge les os. Dans ce cas de figure, le patient est exposé à la mort. A défaut de mourir, il devient un handicapé moteur. Nous sommes en plus en période d'été, saison durant laquelle un hémophile peut saigner d'un instant à l'autre. Ce qui complique sa situation." Bien avant cette saison, le médicament facteur VIII n'était pas disponible en quantité suffisante. En plus, "il coûte cher, soit 15 000 DA l'injection. Il y a deux ans, un hémophile est décédé après avoir extrait une dent. Faute de ce médicament, son sang n'a pas coagulé, il a fait une hémorragie et est mort exsangue." Autre médicament "indisponible", il s'agit de l'Exacyl, lequel "sert à calmer les douleurs". Ce médicament auxiliaire et la Desmopresine soulagent les femmes qui "constituent les agents transmetteurs de cette maladie. C'est pour cela qu'on ne peut parler de femme hémophile mais de femme Von Willebrand". Autre problème évoqué, il s'agit des cas d'hémophiles qui ont contracté les hépatites B ou C "au niveau des centres de transfusion sanguine où ils se présentent pour des transfusions. Ils ne sont ni indemnisés ni pris en charge en conséquence. Ils se présentent dans ces centres pour traiter leur maladie pour en sortir contaminés par une autre. Pourquoi en France des cas pareils son-ils indemnisés contrairement à notre pays où ils sont livrés à eux-mêmes ?" Jusque-là, indique le même responsable, 250 hémophiles se sont inscrits au comité d'Alger qu'il préside. "Le ministre de la Solidarité nationale, Djamal Ouled Abbas, nous a promis une aide financière et un siège pour le comité lors d'une visite effectuée à El Madania le 11 mars dernier. Ces promesses sont restées lettre morte. Nous l'avons sollicité, en vain, pour qu'il nous octroie deux fauteuils roulants", rappelle-t-il. Par Amnay Idir
Lire l'article original : http://www.elwatan.com/journal/html/2004/07/20/sup_html.htm


Maghreb : la contraception orale toute puissante ?
El Moudjahid - Algérie - 18/07/2004 Algérie

La pratique contraceptive est désormais bien ancrée dans la société algérienne. Mais elle reste très déséquilibrée. La contraception orale est en effet très largement majoritaire. D'après le dernier rapport d'activité de planification familiale, sept femmes sur dix recourent à la contraception orale, la fameuse pilule. Les autres pratiques telles que le dispositif intra-utérin, le DIU plus connu sous l'appellation de stérilet, sont donc sous-utilisées. Seulement 6% des femmes ont recours à ce dernier. "Ce qui est inacceptable au regard de nos moyens", explique Nassira Neddad, directrice de la population au ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière. Composé d'un fil de 3 cm environ, généralement en plastique souple, ce type de dispositif est porté par 180 millions de femmes dans le monde. A l'origine de cette évidente confiance, le fait qu'il permet d'assurer une contraception très efficace et cela, dès que le médecin l'a mis en place dans l'utérus. Lorsqu'il est associé à un réservoir diffuseur d'hormone, il est aussi efficace que la pilule. Avec en plus l'avantage qu'il n'est pas nécessaire d'y penser tous les jours au moment du rapport sexuel comme pour le préservatif. Le préservatif justement, parlons-en ! Il n'est cité, comme méthode contraceptive, que par 8% des femmes, en plus de son efficacité reconnue, rappelons pourtant qu'il constitue la seule barrière efficace contre les maladies sexuellement transmissibles, les MST. S. G.
Lire l'article original : http://80.88.0.236/stories.php?story=04/07/18/8296559


Sida : 40 nouveaux cas par an en Algérie
El Moudjahid - Algérie - 18/07/2004 Algérie

L'Algérie compte 40 nouveaux cas de sida par an et 120 nouveaux cas de séropositifs, a indiqué hier le ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière. Dans une conférence de presse, Mme Fouzia Belatache, directrice de la prévention au ministère, a affirmé que depuis le premier cas de sida enregistré en Algérie en 1985, nous en sommes à 630 cas de sida et 1591 cas de séropositifs. La responsable a ajouté que si la situation exposée reflète assez bien la réalité des cas de sida qui aboutissent toujours à l'hôpital, il n'en est pas de même pour le nombre des séropositifs qui est sous évolué. Lire la suite


Tlemcen : Les soins par les plantes font toujours recette
El Moudjahid - Algérie - 18/07/2004 Algérie

Au grand dam de la pharmacologie moderne, les herboristes, connus sous l'appellation de "achaba", occupent encore une bonne place sur le marché du médicament à Tlemcen, en perpétuant, avantage économique oblige, des pratiques médicinales ancestrales dont ils vantent les mérites, comme pour créer chez leur clientèle un effet anticipé de guérison. Dans les souks hebdomadaires et la place du marché de la ville de Tlemcen, lieux de prédilection de ces marchands d'herbes ambulants, ils étalent leurs produits et expliquent à ceux qui les entourent les vertus et les propriétés de leur mixture naturelle concoctée à base de plantes et autres ingrédients. Par crédulité ou simplement par dépit face à l'inefficacité de certains traitements médicaux modernes, des citoyens rongés par la souffrance achètent ces moutures "douteuses" qu'on leur propose à des prix parfois faramineux. Les connaisseurs dans le domaine de la médecine traditionnelle admettent l'effet thérapeutique de certaines plantes, mais mettent en garde contre les mauvais usages qu'on en fait et les complications secondaires qui en résultent. "A vouloir se soigner par la médecine traditionnelle certains malades ne font qu'aggraver l'évolution des maladies malignes nécessitant des interventions chirurgicales ou des traitements radiothérapiques et chimiques", avertit un médecin spécialiste, interrogé sur la question. De l'avis des "spécialistes" en thérapie à base de plantes médicinales, qui ne réfutent pas les résultats spectaculaires de la médecine contemporaine, l'utilisation de certaines plantes - à propriétés médicales reconnues à travers les âges et répertoriées dans les manuels de la pharmacopée - reste limitée au soulagement de certaines maladies bénignes. Selon leurs récits, les "achaoub" (herbes) qui poussent à profusion dans plusieurs régions du pays, et d'autres importées généralement de l'Orient, obéissent à toute une technique de cueillette, de conservation et de dosage. En Algérie, l'été semble la saison la plus appropriée pour leur récolte. De nombreuses plantes fleurissent en cette période et y atteignent leur maturité. Les différentes espèces de plantes qui poussent à l'état sauvage dans les buissons et les montagnes de la région de Tlemcen, comme le romarin et la lavande sauvages, le thym, le giroflée, la verveine, les fleurs d'eucalyptus et autres herbes aromatiques, sont très utilisées par les familles pour soigner certaines maladies. Ces plantes asséchées et bien conservées existent dans tous les foyers et sont souvent ingurgitées sous forme de tisanes et infusions liquides après une minutieuse préparation. On leur reconnaît des effets sédatifs sûrs pour les soins de rhums, migraines, toux et douleurs rhumatismales, souligne un spécialiste, chercheur universitaire en culture populaire de l'université de Tlemcen. Les médecins, bien sceptiques sur les résultats thérapeutiques des plantes médicinales, estiment que le poids de la tradition dans la société algérienne "a fait que la médecine traditionnelle a encore de beaux jours devant elle", en signalant, non sans ironie, que dans leurs propres familles, on recourt à l'usage des plantes naturelles pour soulager certaines douleurs. S. G.
Lire l'article original : http://80.88.0.236/stories.php?story=04/07/18/8354782


Chimiothérapies : le prix de la vie
El Moudjahid - Algérie - 18/07/2004 Algérie

Chute des cheveux, fatigue... Des chercheurs américains ont mis en évidence un nouvel effet secondaire à la chimiothérapie. Chez les jeunes malades souffrant d'une forme particulière de leucémie, elle entraînerait de profondes mutations de l'ADN. A l'Université du Vermont, le Pr Barry Finette et son équipe se sont intéressés à 45 enfants atteints de leucémie lymphocytaire aiguë. Agés en moyenne de 5 ans et demi au moment du diagnostic, ils ont été suivis pendant plusieurs années. Les auteurs ont ainsi constaté chez les enfants traités par chimiothérapie que la fréquence des mutations de l'ADN était multipliée par un facteur 200. Un phénomène qui n'est pas sans conséquences, puisque le risque de cancer secondaire s'en trouve être chez ces enfants, de 5 à 20 fois plus important. Gare aux conclusions cependant. "Les traitements utilisés pour les aider à combattre la maladie permettent à un grand nombre d'entre eux de rester en vie " explique le Pr Finette. "Les médecins ont aujourd'hui la possibilité de les suivre pendant de nombreuses années de rémission. Mais dorénavant, chacun doit avoir à l'esprit les conséquences génétiques de la chimiothérapie ". La leucémie lymphocytaire aiguë est le cancer pédiatrique le plus fréquent. Mais c'est aussi l'un de ceux où les progrès ont été les plus importants. Depuis les années 60 en effet, le taux de survie à cinq ans des jeunes malades a augmenté de 80% ! Plus de 70% de ces patients ont aujourd'hui moins de 20 ans, et 85% des moins de 15 ans sont traités par chimiothérapie. S. G.
Lire l'article original : http://80.88.0.236/stories.php?story=04/07/18/8333334


Mutations et résistance : Course contre la montre entre VIH et chercheurs
El Moudjahid - Algérie - 18/07/2004 Algérie

Les fréquentes mutations du virus de l'immunodéficience acquise (VIH) entraînent les chercheurs dans une course contre la montre pour mettre au point de nouvelles générations de médicaments, destinées à prendre le relais dès que le VIH trouve la parade aux précédentes. Les mutations sont dues à des erreurs dans la copie du matériel génétique. Si de tels défauts de copie risquent chez l'homme d'être la source de maladies dont le cancer, ils peuvent être profitables au VIH et lui permettre de déjouer les pièges que lui tendent les anti-rétroviraux (ARV). Ainsi avantagés, les virus mutés, devenus résistants à un ou plusieurs ARV que reçoit le patient, se multiplient aisément. Pour s'opposer à cette prolifération, il faut viser d'autres "points faibles" du virus, en passant des traitements de "première ligne" à ceux de deuxième ou troisième génération. Il existe aujourd'hui une vingtaine de médicaments anti-VIH, agissant à différentes étapes, pour l'empêcher de se répliquer au sein de la cellule infectée, ou d'y achever sa formation et d'aller infecter d'autres cellules. Après l'apparition de l'AZT, en 1987, l'arrivée en 1996 de trithérapies, associant trois anti-rétroviraux, a marqué une étape clé. Même devenu indétectable dans l'organisme, le virus y reste néanmoins tapi. L'apparition de "résistance" à un premier cocktail médicamenteux pousse à rechercher d'autres associations. Nouveau venu dans la famille des ARV, l'enfuvirtide, ou Fuzeon selon son nom commercial, vise à interdire l'entrée du virus dans les cellules immunitaires. Or, il ne peut se reproduire qu'en y jouant les parasites. Présentée comme dernier recours contre l'infection, cette molécule très chère ne reste cependant qu'un rempart "temporaire", selon plusieurs chercheurs. D'autres inhibiteurs d'entrée sont en cours de développement. Les mutations du VIH expliquent aussi la difficulté à mettre au point le vaccin préventif attendu depuis la découverte des premiers cas de sida voici 23 ans. Là aussi, les chercheurs continuent d'explorer des pistes successives (anticorps et autres formes d'immunités), dans l'espoir d'arriver un jour à frapper suffisamment fort, et de façon diversifiée, pour que le virus ne puisse pas contrer en même temps toutes les tentatives pour prévenir l'infection. S. G.
Lire l'article original : http://80.88.0.236/stories.php?story=04/07/18/8205480


L'obésité est désormais considérée comme une maladie. La progression de ce mal risque de conduire à un "cataclysme" de santé publique
Le Matin - Maroc - 17/07/2004 Maroc

L'obésité est désormais considérée comme une maladie par le gouvernement américain, qui a décidé d'autoriser le remboursement de certains traitements contre ce fléau qui frappe l'Amérique. Le secrétaire américain à la Santé Tommy Thompson a annoncé jeudi devant une commission du Sénat américain que Medicare, le système public d'assurance maladie pour les personnes âgées et les handicapés, retirait de ses directives la phrase qui affirmait que l'obésité n'était pas une maladie. Lire la suite


Une molécule pour soigner le cancer du sang : ce mal n'est plus une fatalité
Le Matin - Maroc - 17/07/2004 Maroc

La quarantième réunion annuelle de l'American Society of Clinical Oncology, qui s'est tenue dernièrement à la Nouvelle-Orléans, a salué l'avancée thérapeutique majeure que représente le Rituximab, un médicament pour le traitement d'une forme de cancer du sang, les lymphomes non hodgkiniens. L'ASCO, l'un des plus importants congrès dans le monde sur la médecine de traitement du cancer (Oncologie) a réuni dernièrement chercheurs, cliniciens et industriels de la pharmacie pour confronter et partager leurs dernières découvertes. Lors de ce congrès, l'attention a été particulièrement porté sur une nouvelle molécule le Rituximab qui a montré son efficacité dans le traitement d'un cancer du sang, les lymphomes non hodgkiniens. Cette forme de cancer du sang incluant certaines catégories de leucémies classées parmi les Lymphomes non hodgkiniens), se caractérise par une prolifération anarchique des lymphocytes, ou globules blancs, ces cellules immunitaires qui fabriquent des anticorps pour combattre les infections. Cette prolifération altère la capacité de l'organisme à lutter contre ces attaques extérieures. Ce type de tumeurs est aujourd'hui en constante augmentation dans le monde : environ 1,5 million de personnes en souffrent. Au Maroc, en se basant sur des données épidémiologiques mondiales vu l'absence de données locales, on évalue à 7500 le nombre de malades, et à 1500 le nombre de nouveaux cas chaque année. Aujourd'hui, grâce à la découverte récente des traitements à base d'anticorps monoclonaux tels que Rituximab, cette maladie n'est plus une fatalité. La révolution de ce traitement par rapport aux thérapies classiques est de s'attaquer aux cellules cancéreuses sans toucher aux cellules saines. C'est un médicament qui s'administre en association avec une chimiothérapie. Plusieurs études ont montré l'efficacité accrue de ce traitement. Récemment, deux études clés présentées à l'ASCO ont confirmé une fois de plus que ce traitement devenait incontournable. La première d'entre elles montre l'efficacité du Rituximab en association avec une chimiothérapie pour le traitement des lymphomes non hodgkinien à évolution rapide, dits agressifs. Le taux de survie des patients passe de 85% avec une chimiothérapie seule, à 95% avec cette molécule. La deuxième étude s'est intéressée au Rituximab en traitement pour les formes à évolution lente des lymphomes non hodgkiniens, dits indolents, une forme pernicieuse de ce cancer. Généralement, les malades atteints de ce type de lymphome ne se font pas traiter, partant du principe que cette maladie est incurable. Mais, avec ce médicament, proposé en maintenance, on obtient une augmentation de la survie de 2,7 ans par rapport au traitement de chimiothérapie standard. Cet anticorps de synthèse est un médicament de haute technologie, un missile biologique qui combat directement les cellules cancéreuses sans toucher aux cellules saines. Il n'expose donc pas le patient aux effets secondaires de la chimiothérapie. Cette efficacité a conduit les autorités médicales européennes (Committee for Human Medician products) à prescrire ce traitement en première ligne, c'est-à-dire dès que la maladie est diagnostiquée. Pour les patients souffrant de lymphome non hodgkinien, cette molécule signifie la possibilité de briser le cycle de rechute et d'arrêter la progression de la maladie pour une durée plus longue.
Lire l'article original : http://www.lematin.ma/rech/rsarticle.asp?tb=article&id=36456


Attention aux yeux : une épidémie de conjonctivite sévit au Maroc
Le Matin - Maroc - 17/07/2004 Maroc

Une conjonctivite virale de nature épidémique sévit depuis deux semaines dans notre pays. Elle est heureusement souvent bénigne, sans conséquence sur la vision, et guérit habituellement sans traitement médical. Sachez cependant qu'en raison du risque de contagion une hygiène rigoureuse s'impose. On entend par conjonctivite l'infection de la membrane qui revêt l'intérieur des paupières et la surface des yeux. Elle peut être causée par des allergies, des bactéries, des virus, la pollution ou des produits chimiques. Celle qui sévit actuellement est d'origine virale. De loin la plus fréquente, elle est causée entre autres par les adénovirus. La conjonctivite virale est extrêmement contagieuse et se transmet très facilement. En effet, la plupart du temps, elle est épidémique dans une collectivité, se transmettant dans les écoles ou les milieux de travail, par contact d'une personne à une autre ou de l'eau non chlorée des piscines. Il suffit à la personnes atteinte de se frotter les paupières puis de toucher les mains d'une autre personne qui elle-même portera ses doigts à ses yeux pour propager le virus. Elle se caractérise par sa survenue très rapide. Les personnes infectées se plaignent de douleur, de sensation de sable dans les yeux, présentent des larmoiements (des sécrétions très liquides et claires qui coulent comme des larmes naturelles), des rougeurs, de l'œdème et parfois des sécrétions plus ou moins purulentes. Au réveil, les paupières sont souvent collées par ces sécrétions tandis que, la journée, les yeux sont rouges. Bien qu'il n'existe pas de remède contre ces virus, la personne affectée peut se voir prescrire un antiseptique ou un anti-inflammatoire non stéroïdien qui peut l'aider à supporter les symptômes d'irritations. En raison du risque de contagion, une hygiène rigoureuse s'impose. En effet, une bonne hygiène peut contribuer à prévenir la conjonctivite et à mettre un frein à la propagation de l'infection. Nettoyez les yeux avec des compresses et du sérum physiologique (ou de l'eau bouillie), de l'intérieur de l'œil vers l'extérieur. Changez de compresses à chaque passage. Lavez-vous ensuite les mains consciencieusement, surtout avant de se toucher les yeux ou d'y appliquer un médicament et évitez après de frotter vos yeux pour ne pas contaminer votre entourage. Laver tous les articles ayant été en contact avec les yeux infectés, y compris les vêtements, les serviettes et les taies d'oreiller. Ne pas partager les articles de maquillage ou de toilette et jeter aux ordures le maquillage ayant pu être contaminé par le virus causant la conjonctivite. Enfin, consultez rapidement un ophtalmologiste en cas de conjonctivite qui s'aggrave. D'une part, pour la mise en place d'une antibiothérapie si nécessaire. D'autre part, parce qu'une conjonctivite qui s'accompagne d'un oeil de plus en plus rouge et douloureux, surtout de façon unilatérale, peut masquer une crise de glaucome. Souad Ghazi
Lire l'article original : http://www.lematin.ma/rech/rsarticle.asp?tb=article&id=36427


15e conférence internationale du sida : un microbicide efficace pourrait être accessible aux femmes d'ici 5 à 7 ans
Le Matin - Maroc - 17/07/2004 Maroc

Alternative éventuelle aux préservatifs pour protéger du sida les femmes des pays pauvres, des microbicides efficaces à insérer dans le vagin sous forme de crème ou de gels pourraient exister d'ici 5 ans à 7 ans, a annoncé hier l'International Partnership for Microbicides (IPM), lors de la 15e conférence internationale du sida. Développer des microbicides ne suffit pas, il faut aussi que "l'accès aux soins pour tous" concerne ces produits destinés à prévenir la transmission du virus du sida (VIH), a déclaré la directrice de l'IPM Zeda Rosenberg lors de la 15e conférence internationale du sida. Lire la suite


Colloque international à Sousse : L'orthodontie préventive et interceptive en débat
La presse - Tunisie - 15/07/2004 Tunisie

D'éminents spécialistes en orthodontie de Belgique, et plus exactement de l'université de Liège, ainsi que des spécialistes tunisiens ont pris part aux travaux du colloque international portant sur "L'orthodontie préventive et interceptive" organisé par l'unité d'orthodontie du service de médecine dentaire du CHU Farhat-Hached de Sousse en collaboration avec la faculté de Médecine dentaire de Monastir et le département d'orthodontie et de pédodontie de l'université de Liège. Lire la suite


Médecine : Les vertus du virtuel
Aujourd'hui - Maroc - 13/07/2004 Maroc

Nous assistons, à l'aube de ce millénaire, à l'émergence de la médecine virtuelle et de la télémédecine issues des nouvelles technologies de l'information qui, comme le téléphone, sont appelées à entrer dans les mœurs, et à bouleverser les façons de faire, a précisé le professeur Wajih Maâzouzi, directeur du Centre hospitalier Ibn Sina, lors de la séance d'ouverture de la première conférence internationale au Maroc sur "Télé-Santé et satellites" qui se déroule à Rabat sur deux jours les 8 et 9 juillet 2004. Les enjeux de l'implantation de la télémédecine dans le quotidien de la pratique médicale sont non seulement d'ordre technologique, mais également d'ordre organisationnel et humain. Des cliniciens et des gestionnaires ont pris à cœur le développement des nouvelles technologies dont il est question, afin de mieux desservir la population et la médecine elle-même. Ces outils s'avèrent également de précieux alliés en ce qui concerne l'enseignement et la recherche universitaires. Le Centre hospitalier universitaire Ibn Sina de Rabat-Salé est un des co-organisateurs de la première conférence internationale sur "Télé-Santé et satellites" au Maroc avec le concours précieux de l'association EURISY, le Centre royal de Télédétection spatiale (CRTS), l'Agence spatiale européenne (ESA), l'Agence spatiale française (CNES) et le Bureau des Affaires spatiales des Nations unies (UN-OOSA). La télématique de la santé, la cyber-santé ou l'e-santé, la télémédecine et la télésanté sont des termes souvent utilisés de façon interchangeable. Ainsi la télémédecine est généralement présentée comme étant la prestation de services de santé à des patients partout dans le monde en alliant la technologie des communications et l'expertise médicale. Elle allie ainsi les applications de l'informatique et de la télématique de la santé, permettant d'utiliser des technologies de communication en association avec des appareils de monitorage et des dispositifs médicaux, de même que des systèmes d'urgence de santé et des systèmes médicaux. La télésanté a aussi recours aux systèmes informatiques pour modifier et transférer le contenu médical et le contenu relatif à l'état de santé, pour dispenser des services de santé, donner de l'information et prêter assistance à distance. La télésanté est née ainsi de la convergence des technologies de l'information, des soins de santé et de la technologie médicale. Elle se résume essentiellement à l'utilisation des technologies de l'information pour offrir et gérer des soins et de l'information en matière de santé sur de grandes et de courtes distances. La télésanté englobe donc non seulement toutes les formes de médecine à distance, telles que la téléconsultation et la téléradiologie, mais également les renseignements médicaux et l'information sur la santé. Par ailleurs, la télésanté implique toute une série de techniques de saisie, de traitement, de stockage et d'extraction de l'information. Ces techniques vont des services téléphoniques ordinaires aux dispositifs d'imagerie médicale de pointe servant aux examens médicaux par échographie, en passant par un éventail de plates-formes et de logiciels de saisie de dossiers cliniques et de création de bases de données multimédias. Au cours de ces deux journées de travaux scientifiques, on pourra palper de près les enjeux et le bilan de la télémédecine aujourd'hui sous l'angle des implications pratiques pour les patients et leurs familles, dans des pays qui nous ont précédés dans ce domaine.. Par ailleurs, cette conférence sur "Télé-Santé et satellites" sera une occasion pour instaurer des débats en direct entre l'auditoire de praticiens, de chercheurs, d'industriels, de journalistes et pourquoi avec les élus de la nation ainsi que les politiques Une des questions fondamentales et qui demeure par ailleurs sans réponse et pour laquelle essayera de répondre cette première conférence internationale sur "Télé-Santé et satellittes" : est-ce que la télésanté permet d'atteindre les trois objectifs des soins de santé, l'accès universel aux soins tout en limitant l'augmentation des coûts et en assurant le maintien de la qualité ? Par Dr. Anouar Cherkaoui
Lire l'article original : http://www.aujourdhui.ma/details/?ref=17205



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