L'hypertension artérielle (HTA) est une affection dont les risques de retentissement cérébro vasculaire, cardiaque et rénal en font un grave problème de santé publique. L'HTA est un trouble fréquent et presque universel sévissant aussi bien dans les pays développés qu'en voie de développement.
En effet, c'est au tout début du XXème siècle qu'en 2 à 3 générations, la société est passée d'un monde rural à une vie urbaine avec aggravation de la fréquence de certaines affections comme la maladie coronaire, véritable rançon de ce changement brutal de mode de vie [2].
L'HTA est une affection présentant des facteurs de risque comme l'âge, l'obésité, le tabagisme, les antécédents familiaux d'hypertension artérielle et le stress. C'est un facteur indépendant dans la morbi-mortalité cardio-vasculaire, nettement démontré dans les grands essais effectués dans le monde et largement coupable dans le rôle aggravant de l'athérosclérose.
Pour poser le diagnostic de maladie hypertensive, il faut se baser soit sur les recommandations américaines ou celle de l'OMS, en sachant que le problème de la technique de prise tensionnelle n'est absolument pas à négliger devant les possibilités de faux négatifs ou positifs. Le choix des critères de diagnostic est tout à fait arbitraire, cependant une bonne technique de prise tensionnelle est un geste essentiel et précis que l'on doit faire de façon systématique en consultation pour permettre un dépistage de masse de l'HTA et la détection précoce des hypertensions artérielle légères, avant la survenue de complications.

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Données hémodynamiques :
La rigidité des gros troncs artériels (GTA) comporte des modifications de l'organisation structurale des différents composants de la paroi artérielle qui conduisent à la réduc-tion de la distensibilité des GTA. Cette atteinte est distincte de l'athérome, bien que ces deux pathologies puissent co-exister [1, 2]. Elle est la conséquence majeure du veillissement, et sur le plan clinique, s'exprime essentiellement par une augmentation de la pression pulsée (PP) [1,3].

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Grâce au progrès dans le domaine technologique et de la recherche clinique, la MAPA est devenue au fil du temps quasi incontournable en complément de la mesure occa-sionnelle de la PA.
En effet, elle possède plusieurs atouts : sa reproductibilité permet de mieux apprécier le niveau tensionnel d'un patient, l'effet "blouse blanche" est facilement éliminé, enfin elle permet d'étudier les niveaux de PA d'un sujet dans son cadre de vie quotidienne (activités, repos, jour, nuit, etc.), son intérêt sur les plans diagnostique, thérapeutique et pronostique n'est plus à démontrer.
La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est connue depuis plusieurs années. Elle apparaît dès 1962 grâce à l'appareil de Remler qui permet une prise semi-automatique de la pression artérielle (PA). En 1968, Penaz met au point le Finapress. En 1979 Spacelabs et Del Marc Avionics présentent les premiers appareils de MAPA totalement automatiques.

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Le pronostic de l'hypertendu, s'il est lié au contrôle de la pression artérielle (PA), dépend de la présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
En effet, des études échocardiographiques ont clairement établi que l'HVG est un facteur de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire, indépendamment de l'âge, du niveau de PA et des autres facteurs de risque.
L'échographie est la technique de choix pour la détection de l'HVG, comme en attestent son excellente sensibilité (93%) et sa bonne spécificité (> 90 %), elle permet d'éva-luer la fonction ventriculaire gauche, de guider et d'évaluer le traitement médical.

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La gravité de l'hypertension artérielle (HTA) tient à son retentissement sur les organes cibles : cerveau, coeur et rein.
Les complications neurologiques sont multiples : encéphalopathies hypertensives, accidents vasculaires cérébraux et démences vasculaires.
L'accident vasculaire cérébral (AVC) est certainement la complication la plus fréquente et la plus redoutable qui reste responsable d'une lourde mortalité (30 à 45 % à 6 mois), et ce malgré les grands progrès réalisés ces dernières années que ce soit dans le domaine de la neuro-imagerie (tomo-densitométrie, imagerie par résonance magnétique) ou dans le traitement à la phase aiguë (thrombolyse) [1].

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La découverte d'une HTA implique une série de démarches guidées par les données cliniques et dont les objectifs essentiels sont :

• Préciser l'importance et le type d'HTA,
• Apprécier le retentissement de cette HTA,
• Rechercher les autres facteurs de risque,
• Analyser les arguments en faveur d'une HTA primitive ou secondaire,
• Connaître les indications d'emploi des différentes classes thérapeutiques anti hypertensives.
  

Au cours de toutes ces étapes, la place du rein doit être prise en considération car cet organe joue un rôle déterminant à la fois :

• Dans le régulation physiologique de la pression sanguine artérielle (PSA) normale,
• Et dans les mécanismes physiopathologiques de l'HTA.
  

Un des problèmes importants à l'heure actuelle, en particulier en raison du vieillissement de la population, est celui du pronostic rénal à moyen et long termes des HTA moyennes et modérées qui évoluent sur une période de 25 à 30 ans.

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Les sténoses des artères rénales sont des rétrécissements intéressants leurs lumières ; elles peuvent intéresser l'origine, le tronc, voir leurs branches intra parenchymateuses. Les causes principales qui déterminent ces lésions sont l'athérosclérose, les lésions dysplasiques et les lésions inflammatoires de type Takayasu ; des causes plus rares sont possibles (ex : embolie, dissection).

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En l'espace d'une génération, les médicaments antihypertenseurs se sont multipliés à une vitesse vertigineuse. Le praticien se retrouve perplexe devant un éventail très large de mé`icaments avec souvent une confusion entre information scientifique validée et information commerciale. Ainsi, il en résulte sur le plan pratique un fossé entre l'activité quotidienne du médecin et les études scientifiques validées. Par ailleurs, l'abaissement des chiffres de pression artérielle reste souvent le seul objectif thérapeutique qui est pris en considération par le praticien et il existe une méconnaissance du risque individuel global. L'approche ancienne qui était basée sur une attitude stéréotypée et standardisée : bêtabloquants pour les personnes jeunes et diurétiques pour les personnes âgées a été remplacée par une approche actuelle plus personnalisée et plus physiopathologique prenant en considération de nombreux facteurs [1].

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L'Organisation Mondiale de la Santé en collaboration avec la Société internationale d'HTA a récemment publié un document de 56 pages [1] comportant les dernières recom-mandations pour la prise en charge et le traitement de l'HTA*.
Ces directives ont donné lieu à de nombreuses critiques et contestations de la part d'experts en HTA et d'associations de praticiens [2].
La première raison qui a jeté la suspicion sur ces recommandations est la valse hésitation qui a précédé la publication de ces recommandations. Le 4 avril, l'OMS diffuse un communiqué de presse dans lequel elle se dissocie du groupe de travail et dénonce le parrainage de l'industrie pharmaceutique dans la diffusion de ces recommandations. Le 5 février, revirement, l'OMS précise qu'elle n'exprime aucun désaccord et reconnaît la validité scientifique de ces recommandations. Par ailleurs, plusieurs observateurs ont noté que les recommandations WHO-ISH 1999 faisaient la part belle aux données issues de l'essai systEur et de l'essai HOT, soutenus par des laboratoires pharmaceutiques. Une lettre ouverte au directeur générale de l'OMS, co-signée par des centaines de praticiens de 60 pays a été diffusée sur internet [4] par les membres de la WONCA (World Organisation of Family Doctors) dénonçant l'influence de certaines firmes pharmaceutiques dans l'élaboration de ces recommandations.
Nous proposons un résumé des principales recommandations ainsi que les principales critiques qui ont été formulées.

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